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Informations véhicule et conducteur

Marque *

Modèle

Année de mise en circulation

Motorisation

Usage principal

Mode de stationnement la nuit

Code postal de stationnement

Date de naissance

Date d'obtention du permis

Ajouter un conducteur secondaire ?

Immatriculation

Puissance fiscale (CV)

Valeur estimée du véhicule (€)

Date d'acquisition

Kilométrage annuel

Numéro de permis

Catégorie de permis

Profession

Avez-vous suivi la conduite accompagnée ? Non Oui

Antécédents et besoins

Coefficient Bonus/Malus

Nombre de sinistres sur les 3 dernières années

Depuis combien d'années êtes-vous assuré sans interruption ?

Votre assureur actuel ou précédent

Avez-vous déjà été résilié par un assureur ?

Date de cette résiliation

Votre permis a-t-il été suspendu ou annulé ?

Motif et date

Condamnation pour conduite sous alcool ou stupéfiants Non Oui

Condamnation pour délit de fuite Non Oui

Détail de vos sinistres des 36 derniers mois

Vos informations et garantie souhaitée

Formule souhaitée

Assistance 0km Oui

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Ville

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